Препарат Клексан – эффективный антикоагулянт прямого действия

Для лечения и профилактики прижизненного формирования внутри кровеносных сосудов сгустков крови, препятствующих свободному потоку крови по кровеносной системе, применяются антикоагулянты. Одним самых популярных препаратов в этом сегменте является Клерсан. Он угнетающе влияет на свертывающую систему крови и препятствует тромбообразованию. Подробная информация о препарате представлена ниже.

Что это за препарат?

Клексан является антикоагулянтом прямого действия, активное вещество которого воздействует непосредственно на тромбин и сводит его активность к минимуму, тем самым разжижая кровоток.

По классификатору лекарственных средств системы АТФ (анатомо-терапевтическо-химической классификации) Клексан имеет код B01AB05. Он расшифровывается таким образом:

• B – препараты, влияющие на кроветворение и кровь;
• B01 и B01A – антикоагулянты;
• B01AB – гепарины;
• B01AB05 – эноксапарин.

Это лекарственное средство производит французская компания Sanofi Winthrop Industrie. Отпускается оно в аптеках только по рецепту врача.

Форма выпуска и состав

Выпускается Клексан в виде инъекций для подкожного применения. Прозрачный раствор может быть бесцветным или иметь бледно-желтый оттенок. В готовом виде он продается в стеклянных шприцах с защитной системой иглы. Они укомплектованы в блистеры, которые вместе с аннотацией вложены в картонную коробку.

Точный состав препарата определяется по дозе активного вещества:

Активное вещество Клексана – эноксапарин натрия – является низкомолекулярным гепарином, получаемым путем щелочного гидролиза бензилового эфира гепарина, выделенного из слизистой оболочки тонкого кишечника свиньи. Его структура представляет собой невосстанавливающийся фрагмент 2-0-сульфо-4-енпиразиносуроновой кислоты и восстанавливающийся фрагмент 2-Ы,6-0-дисульфо-Б-глюкопиранозида. Она содержит порядка 20% (от 15 до 25%) 1,6 ангидропроизводного в восстанавливающемся фрагменте полисахаридной цепи.

Как действует?

Механизм действия Клексана заключается в следующем:

1. Активирует антитромбин III.
2. Угнетает образование и ингибирование активности факторов X и IIa. В итоге соотношение антитромботической и антикоагулянтной активности составляет около 3:1. Для гепарина данный показатель равен 1:1.
   Эноксапарин натрия обладает выраженной активностью в отношении фактора Xa (примерно 100 МЕ/мл) и слабой активностью в отношении фактора IIa (примерно 28 МЕ/мл).
3. Производит длительное антитромботическое действие, не влияя негативным образом на агрегацию тромбоцитов и уровень связывания фибриногена с рецепторами тромбоцитов. При применении в профилактических целях может незначительно изменить активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ).

Лекарство вводят в организм подкожным путем. При введении больному дозы 1,5 мг/кг 1 раз в день равновесная концентрация эноксапарина натрия наступает через 48 часов. Метаболизируется он в печени, причем образующиеся метаболиты обладают низкой активностью.

Объем распределения анти-Ха-активности действующего вещества составляет 5 л и приближен к объему крови. Выводится препарат из организма почками (на 60%). Период полувыведения длится примерно 4 часа после одной дозы и 7 часов после повторного дозирования. У пациентов пожилого возраста из-за ухудшения функции почек он задерживается в организме дольше.

Показания к применению

Клексан назначают при наличии следующих показаний:

• Болезней системы кровообращения. К таковым относятся:
  • острый коронарный синдром (I20);
  • нестабильная стенокардия (I20.0);
  • острый инфаркт миокарда (I21);
  • легочная эмболия (I26);
  • эмболия и тромбоз артерий (I74) и других вен (I82);
  • сердечная недостаточность (I50) и застойной сердечной недостаточности (I50.0).
• Болезней органов дыхания. Препарат помогает при дыхательной недостаточности, неквалифицированной в других рубриках (J96).
• Превенции тромбоэмболий и венозных тромбозов, которая проводится:
  • при оперативных вмешательствах;
  • при вынужденном длительном соблюдении постельного режима из-за тяжелых форм хронической сердечной недостаточности, острых состояний (инфекций, ревматического процесса) или наличия других фактора развития тромбоза;
  • при гемодиализе.

Режим дозирования

В каких дозах вводить раствор для инъекций, зависит от конкретного случая. Самые популярные случаи рассмотрим отдельно.

Профилактика венозных тромбозов и эмболий

Зачастую проводится при хирургических вмешательствах. Дозировка вводимого препарата определяется исходя из риска возникновения тромбоза и эмболии:

• Больным с небольшим риском развития этих заболеваний в сутки подкожным путем вводят 20 мг Клексана. При этом первый укол делают за 2 часа до начала операции.
• Больным с высоким риском возникновения тромбоза и эмболии подкожно вводят 40 мг в сутки, причем первую инъекцию делают за 12 часов до операции. Эта рекомендация особо актуальна при наличии в анамнезе такого диагноза:
  • тромбофилия (врожденная, приобретенная);
  • венозный тромбоз;
  • варикозное расширение вен нижних конечностей;
  • беременность;
  • наличие злокачественных новообразований;
  • ожирение.

Продолжительность лечения – 7-10 дней. Однако в случае сохранения риска развития тромбоза и эмболии лечащий врач может продлить лечение препаратом до тех пор, пока пациента не переведут на амбулаторный режим.

Людям, которым была проведена крупная ортопедическая операция, вводят 40 мг препарата 1 раз в сутки в течение 5 недель. Такую же дозу, но в течение 4 недель, продолжают вводить пациентам с высоким риском тромбообразования, перенесшим хирургическое вмешательство, абдоминальную и тазовую хирургию при онкологическом заболевании.

Тромбоз глубоких вен

При лечении тромбоза глубоких вен, в том числе с тромбоэмболией легочной артерии, препарат также вводят подкожно. Дозу рассчитывают исходя из массы тела пациента. На 1 кг массы берут или 1,5 мг препарата и вводят 1 раз в сутки, или 1 мг и делают инъекции 2 раза в сутки. Дозировку назначает врач, оценивая риск возникновения кровотечений и тромбоэмболий.

Гемодиализ

Во время проведения гемодиализа доза Клексана составляет в среднем 1 мг/кг. Если риск возникновения кровотечения высок, то её необходимо снизить до 0,5 мг/кг при двойном сосудистом доступе в сутки или до 0,75 мг/кг при одинарном.

Препарат вводят в начале сеанса гемодиализа в артериальную ветвь диализной системы для предупреждения свертывания крови. Такого количества лекарства обычно хватает на 4 часа процедуры. Если гемодиализ занимает более длительное время или обнаруживаются фибриновые кольца, то раствор вводят повторно из расчета от 0,5 до 1 мг/кг.

Сосудисто-сердечные заболевания

Пациентам с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда (без подъема сегмента ST) препарат вводят подкожно из расчета 1 мг/кг через каждые 12 часов. Одновременно с этим проводят антитромбоцитарную терапию.

Продолжительность лечения составляет минимум 2 дня и длится до стабилизации состояния. В среднем препарат вводят на протяжении 2-8 дней. При отсутствии противопоказаний пациентам также рекомендуют вводить внутрь ацетилсалициловую кислоту, начиная с дозы 150-300 мг и доводя её до 75-325 мг 1 раз в сутки.

При лечении острого инфаркта миокарда (с подъемом сегмента ST) препарат вводят однократно внутривенным болюсным путем. Доза составляет 30 мг. Сразу же после этого делают подкожную инъекцию эноксапарина натрия (1 мг/кг) и продолжают вводить его через каждые 12 часов. При этом максимальная доза может превышать 100 мг для человека с массой тела более 100 кг.

Одновременно больному назначают ежедневный прием (не менее 30 дней) ацетилсалициловой кислоты, доза которой составляет 75-325 мг. Продолжительность лечения Клексаном в среднем составляет 8 дней. При комплексном лечении заболевания с назначением тромболитиков раствор нужно вводить за 15 минут до начала тромболитической терапии и в течение 30 минут после нее.

Пациентам, возраст которых старше 75 лет, болюсное введение не проводят. Препарат вводят только подкожно в дозе 0,75 мг/кг через каждые 12 часов.

Пациентам, которым проводится чрескожное коронарное вмешательство, введение препарата не требуется, если инъекция была сделана менее чем за 8 часов до раздувания баллонного катетера, введенного в месте сужения коронарной артерии. Если же подкожный укол был сделан более 8 часов назад до его раздувания, дополнительно проводят внутривенное болюсное введение препарата в дозе 0,3 мг/кг.

Постельный режим

Если пациенту с острыми терапевтическими заболеваниями показан постельный режим на протяжении 3 дней и более, ему подкожно вводят 40 мг препарата в сутки в течение 6-14 дней.

Инструкция по применению

Инъекции вводят подкожным или болюсным способом. Строго запрещено вводить Клексан внутримышечно. Каждый способ рассмотрим отдельно.

Подкожное введение

Подкожную инъекцию делают пациенту в положении лежа. При использовании дозировки препарата 0,2 или 0,4 мл пузырьки воздуха из шприца не удаляют, чтобы избежать потери активного вещества.

Уколы делают поочередно в брюшную стенку – переднелатеральную или заднелатеральную. При этом иглу вводят на всю длину строго вертикально в кожную складку, которую после введения всего препарата отпускают. Массировать место укола не требуется.

Инъекции можно делать самостоятельно. Для этого нужно обзавестись предварительно заполненным шприцем с защитной системой иглы и воспользоваться руководством, приведенным в следующей таблице:

Порядок действия	Описание	Иллюстрация
1	Помыть руки и участок кожи для инъекции (на расстоянии как минимум 5 см от пупка по направлению к бокам), а после высушить. Не делать уколы вблизи пупка или вокруг рубцов, кровоподтеков. Принять удобное сидячее или лежачее положение.
2	Протереть место для укола тампоном, который предварительно пропитать спиртом.
3	С иглы шприца снять колпачок, не нажимая на поршень для вытеснения пузырьков воздуха до введения иглы в место инъекции.
4	Удерживая шприц одной рукой наподобие карандаша, большим и указательным пальцами другой руки аккуратно сжать место укола для образования складки кожи.
5	Направить иглу вниз (вертикально, под углом 90°) и ввести его на всю длину в образованную складку. Нажать на поршень, чтобы ввести раствор в подкожную жировую ткань живота.
6	Извлечь иглу после укола, потянув её назад без отклонения от оси. Благодаря защитному механизму она автоматически закроется. Отпустить складку кожу, а использованный шприц выбросить в контейнер для острых предметов.

Внутривенное болюсное введение

Это быстрое внутривенное введение препарата в течение 3-6 минут, которое осуществляется через венозный катетер. Смешивать препарат или вводить одновременно с другими растворами нельзя. В связи с этим во избежание неприятных последствий до и после введения Клексана венозный катетер необходимо промыть достаточным количеством 0,9% раствором хлорида натрия или 5% раствором декстрозы.

Для болюсного введения используют шприцы с объемом 60, 80 и 100 мг, поскольку необходимая доза эноксапарина натрия для этого способа введения составляет 30 мг. Для этого из них удаляют лишнее количество препарата.

20 мг шприцы не используют из-за недостаточного количества в нем действующего вещества. 40 мг шприцы также не применяют, но уже из-за отсутствия измерительной шкалы. В связи с этим отмерить точное количество вещества не представляется возможным.

Как получить раствор концентрацией 3 мг/мл?

В случае введения малых доз для повышения точности рекомендуется разводить препарат до концентрации 3 мг/мл. Делать это нужно перед непосредственным введением раствора, придерживаясь такой инструкции:

1. Взять шприца с 60 мг вещества и емкость с водой для инъекций объемом 50 мл.
2. Из емкости с водой с помощью обычного шприца удалить 30 мл.
3. Эноксапарин натрия, содержащийся в шприце 60 мг, ввести в оставшиеся 20 мл инъекционного раствора и осторожно перемешать.
4. Необходимый объем препарата извлечь с помощью шприца и ввести пациенту.

Объем разведенного вещества рассчитывают по такой формуле: Масса тела больного х 0,1. В этих же целях можно воспользоваться следующей таблицей:

Особенности применения при беременности и в период лактации

Адекватные данные о том, проникает ли действующее вещество через плацентарный барьер и влияет ли на протекание беременности или развитие плода, отсутствуют. Клинические исследования проводились только на животных. В связи с этим препарат этой категории пациенткам назначают только в исключительных случаях, когда существует настоятельная необходимость. Такое лечение проводят под постоянным контролем специалиста, который внимательно следит за признаками возникновения кровотечения или чрезмерной гипокоагуляции.

Если планируется эпидуральная анестезия, то препарат следует отменить перед ее проведением.

Особые указания

При лечении Клерсаном во внимание стоит также принять следующие указания:

• Низкомолекулярные гепарины не являются взаимозаменяемыми, поэтому необходимо строго выполнять все рекомендации по применению каждого препарата, относящегося к классу низкомолекулярных гепаринов и их производных.
• Кровотечение является одним из нежелательных реакций при лечении любым антикоагулянтом. В случае его открытия необходимо в кратчайшие сроки выявить его источник и провести соответствующее лечение.
• При использовании препарата в профилактических дозах у пожилых людей риск возникновения кровотечений не был выявлен. Однако при употреблении препарата в терапевтических дозах этой категорией людей (80 лет и более) существует повышенный риск развития кровотечений. Такой же риск есть у пациентов с нарушением работы почек, в том числе с почечной недостаточностью. При тяжелых нарушениях работы почек требуется корректировка доз.
  Больным с терминальной стадией болезни почек хронической формы препарат не назначают из-за отсутствия клинических данных.
• При назначении препарата людям с низкой массой тела (женщинам с весом менее 45 кг, мужчинам – менее 57 кг) необходимо тщательно вести контроль состояния. У этой группы пациентов повышается риск развития кровотечений.
• Люди, страдающие ожирением, входят в группу риска по развитию тромбоза и эмболий, однако безопасность и эффективность применения эноксапарина натрия полностью не определена. Нет точных данных о коррекции дозировки.
• Применение препарата у пациентов с механическими искусственными клапанами сердца изучено недостаточно. Однако у них зарегистрировано несколько случаев развития тромбоза клапанов сердца.

Лекарственное взаимодействие

При назначении Клексана следует иметь в виду, что его нельзя смешивать с некоторыми другими лекарственными средствами.

Нежелательные комбинации

Одновременно с эноксапарином натрия не стоит использовать такие медикаменты:

• Лекарственные средства, которые влияют на гемостаз. К ним относятся:
  • салицилаты системного действия;
  • ацетилсалициловая кислота в дозах, оказывающих противовоспалительное действие;
  • нестероидные противовоспалительные препараты, в том числе Кеторолак.
• Тромболитические препараты. До начала лечения Клексаном рекомендуют отменить употребление Альтеплазы, Ретеплазы, Тенектеплазы и др.

Если же имеется острая необходимость принимать вышеперечисленные препараты одновременно с эноксапарином натрия, то требуется постоянно проводить клиническое наблюдение и мониторинг лабораторных показателей.

Допустимые комбинации

С осторожностью Клексан можно использовать с такими медикаментами:

• системными глюкокортикостероидами;
• Декстраном с молекулярной массой 40 кДа;
• ингибиторами агрегации тромбоцитов, в том числе ацетилсалициловой кислотой в дозах, оказывающих антиагрегантное действие;
• Клопидогрелом;
• Тиклопидином;
• антагонистами гликопротеина IIb/IIIа, назначаемыми при остром коронарном синдроме.

Побочные действия

Нежелательные реакции при лечении Клексана наблюдаются со стороны различных систем организмов:

• Со стороны кровеносной и лимфатической системы. Наиболее часто возникают кровотечения, в том числе и большие, когда больному необходимо переливание крови. В тяжелых случаях наблюдается забрюшинное кровотечение или внутричерепное кровоизлияние. Всё это чревато летальным исходом. К тому же возможно развитие тромбоцитоза, а реже – тромбоцитопении и иммуноаллергической тромбоцитопении с тромбозом, который иногда осложняется развитием инфаркта органов или ишемией конечностей.
• Со стороны иммунной системы. Наблюдаются аллергические реакции.
• Со стороны печени и желчевыводящей путей. Повышается активность печеночных ферментов, в особенности трансаминазов. Верхняя граница нормы превышается более чем в 3 раза.
• Со стороны кожи и подкожных тканей. Часто появляется крапивница, зуд и покраснение, а реже — буллезный дерматит, при котором воспаляется эпителий, а на коже образуются пузырьки, наполненные жидкостью. К тому же в месте инъекций после укола могут наблюдаться такие реакции:
  • гематома;
  • отек;
  • кровотечение;
  • воспаление;
  • уплотнение;
  • повышенная чувствительность;
  • раздражение или некроз кожи.

Больные, проходящие лечение Клексаном, также отмечают ряд таких побочных эффектов:

• со стороны нервной системы – головная боль;
• со стороны иммунитета – иногда возникают анафилактические реакции, в том числе и анафилактический шок;
• со стороны сосудистой системы – при применении лекарства на фоне спинальной, эпидуральной анестезии или спинальной пункции редко возникают спинальные или нейроаксиальные гематомы, которые приводят к различным неврологическим нарушениям любой степени тяжести, в том числе к стойкому или необратимому параличу;
• со стороны кровеносной и лимфатической системы – часто наблюдается геморрагическая анемия, а реже – эозинофилия;
• со стороны кожи и подкожных тканей – в редких случаях происходит патологическое выпадение волос, приводящее к их частичному или полному исчезновению в определенных областях головы или туловища;
• в месте инъекции – может развиться кожный васкулит или некроз кожи (предшественником этих заболеваний является появление пурпуры или эритематозных папул);
• со стороны печени и желчевыводящих путей – зафиксированы случаи гепатоцеллюлярного и холестатического поражения печени.

Передозировка

Если при внутривенном, подкожном или экстракорпоральном применении Клексана происходит передозировка, то это может привести к геморрагическим осложнениям. Вероятность всасывания препарата невелика даже при приеме внутрь больших доз.

Чтобы нейтрализовать антикоагулянтные реакции, необходимо медленно внутривенно ввести протамина сульфат с учетом того, что 1 мг протамина сводит на нет активность 1 мг Клексана, если препарат вводился не более чем за 8 часов до введения протамина. Если после введения эноксапарина натрия прошло 12 часов и более, вводить протамин не требуется.

Противопоказания

К таковым относят:

• индивидуальную непереносимость любых компонентов, входящих в состав раствора;
• детский возраст до 18 лет;
• спинальную или эпидуральную анестезию;
• локо-региональную анестезию, когда Клексан применялся для лечения в предыдущее 24 часа;
• наличие в анамнезе заболеваний с высоким риском развития кровотечений, в том числе:
  • недавно перенесенные заболевания – геморрагический инсульт, острая язва, операции на головном и спинном мозге, офтальмологические операции;
  • злокачественные новообразования;
  • варикозное расширение вен;
  • артериовенозные мальформации;
  • сосудистые аневризмы;
  • сосудистые аномалии спинного и головного мозга.
• иммуноопосредованная гепарин-индуцированная тромбоцитопения или наличие в крови циркулирующих антитромбоцитарных антител, если такой диагноз был поставлен в течение 100 последних дней.

Отзывы о препарате

Оксана, 28 лет, менеджер, Москва. После родов пришлось пролежать на койке несколько дней. Имея варикозное расширение ног, это не прошло бесследно – у меня образовалась шишечка на ноге. УЗИ показало, что это тромбы. Флеболог прописал Клексан в дозировке 0,8. В результате лечения наступило облегчение, ушел сине-фиолетовый цвет ноги. Хоть тромбы полностью и не рассосались, но они перестали передвигаться и склеиваться.

Олеся, 35 лет, юрист, Вологда. Во время беременности выяснилось, что ребенок испытывает кислородное голодание из-за моей чрезмерно густой крови. Курантил и Актовегин не исправили ситуацию, поэтому врач назначил Клексан. Уколы практически безболезненны. Через пару дней лечения гипоксия у ребенка прошла, но инъекции пришлось делать до конца беременности. Один минус – лекарство стоит дорого.

Клексан – это эффективный антикоагулянт, который можно применять только по назначению врача. Только специалист может поставить точный диагноз, а после назначить правильный режим дозирования. При соблюдении правил инъекции и мер предосторожности побочные эффекты зачастую не возникают.